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2017年醫保門診統籌報銷限額及費用結算

時間:2017-12-07我要評論

【導讀】你對醫保門診統籌報銷了解有多少呢?很多已經開展門診統籌的省市單獨制定了門診統籌目錄,那2017年醫保門診統籌報銷限額與費用結算有什么規定?下面是小編詳細整理相關信息,歡迎閱讀。

什么是門診統籌?

門診統籌是醫療保險待遇的一種形式,簡單地說,就是將參保人員的普通門診費用納入報銷,由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔普通門診費用。是指將門診的補償費用集中起來由門診統籌基金統一支付用來補償門診醫療費用。

2017年醫保門診統籌報銷限額規定

一個醫保年度內,諸暨參保人員在醫保二定單位普通門診發生的政策范圍內費用,起付標準以上至最高支付限額部分,統籌基金按下列比例報銷:在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷75%,退休人員報銷80%;在其他定點醫療機構醫療的或在市內定點零售藥店購藥的,在職職工報銷65%,退休人員報銷70%。普通門診起付標準為400元,最高支付限額為5000元。至于住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用,統籌基金按下列比例報銷:超過起付標準至5萬元部分,在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷85%,退休人員報銷90%;在其他醫療機構醫療的,在職職工報銷80%,退休人員報銷85%。超過5萬元至10萬元部分,在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷90%,退休人員報銷95%;在其他醫療機構醫療的,在職職工報銷85%,退休人員報銷90%。超過10萬元至25萬元部分,在職職工報銷90%,退休人員報銷95%。超過25萬元部分,報銷90%,上不封頂。

醫保門診統籌報銷限額與報銷比例說明
醫保門診統籌報銷僅供參考,以當地醫保政策為準

醫保門診統籌費用結算

一、參加統賬結合醫療保險人員

一個結算年度內在本市定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門(急)診醫療費用實行刷卡結算。本人當年度個人賬戶用完后,發生的普通門診醫療費用,先個人自付600元(往年個人賬戶有余額的,自動抵沖包括享受門診統籌待遇后醫保范圍內按比例應由個人負擔部分),再在年累計2000元限額內,醫保基金按下列比例給予報支:在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的門診費用分別按在職人員50%、退休人員60%的比例直接刷卡結算;在二級及以上定點醫療機構發生的門診費用,分別按在職人員35%、退休人員45%的比例直接刷卡結算。

二、參加住院醫療保險人員

一個結算年度內在本市定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門(急)診醫療費用實行刷卡結算。先個人自付1600元后,再在年累計2000元限額內,醫保基金按下列比例給予報支:在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的門診費用分別按在職人員50%、退休人員60%的比例直接刷卡結算;在二級及以上定點醫療機構發生的門診費用,按在職人員35%、退休人員45%的比例直接刷卡結算。

三、參加城鎮居民醫療保險成年居民

一個結算年度內在本市一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門(急)診醫療費用實行刷卡結算,在年累計在500元限額內,按20%的比例直接刷卡結算。

四、辦理長期居外及轉外就診手續的基本醫療保險參保人員

在居住地或轉外就診發生的門診醫療統籌費用,先由個人墊付現金,于每年12月5-20日憑發票、費用明細、處方等相關材料到醫保中心按規定結報。長期居外人員在居住地發生的門診醫療統籌費用,參照本市在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構結算標準結報。轉外就診發生的門診醫療統籌費用,參照本市二級及以上定點醫療機構結算標準結報,并與本市發生的門診醫療統籌費用合并計算。在定點零售藥店發生的費用,醫保門診統籌基金不予支付。

【相關問答】

1、大病統籌的醫保門診可以報銷嗎?
【答】大病統籌的醫保門診可以報銷,報銷流程為:
①參保戶將報銷所需資料備齊后交村(社區)合作醫療聯絡員由村(社區)合作醫療聯絡員審核后報鎮合作醫療聯絡員在由鎮聯絡員送區農易辦結報中心進行報銷。新型農村合作醫療報賬指南;
②醫院直接報賬,因疾病住院辦理住院手續時,向醫院出具新型農村合作醫療證直接參與報賬。

2、兒童醫保門診報銷最高上限金額是多少?
【答】在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用,三級醫院起付標準為650元,報銷比例為50%,上限為2000元;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。

3、 醫保中的本年度已納入統籌金額是什么意思?
【答】醫保分兩個帳戶:
① 個人帳戶。體現在醫保卡內的錢,可以用來在定點藥店買藥,門診費用的支付和住院費用中個人自付部分的支付;
②統籌帳戶,由醫保中心管理,參保人員發生符合當地醫保報銷的費用由統籌帳戶支付。
醫療保險統籌是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中,扣除劃入個人帳戶后的其余部分。

醫保門診統籌報銷常見問題

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